SURAT KETERANGAN MENINGGAL

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PEUKAN BARO
KEUCHIK GAMPONG SAWIET


SURAT KETERANGAN MENINGGAL
Nomor:        /        /       /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama                           : WATI BIN UDDIN
Jenis Kelamin              : Perempuan
Tempat.Tgl. Lahir       : Sawiet/03 Desember 1906
Agama                         : Islam
Alamat                                    : Gampong Sawiet Kec. Peukan Baro  Kab. Pidie
Telah meningghal dunia pada:
Hari                             : Minggu
Tanggal                       : 12 Juni 2016
Pukul                           : 24.00 Wib
Bertempat di               : Gampong Sawiet Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Penyebab Kematian    : Sakit
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:
Nama                           : UDDIN ZAHRI
NIK                             : 1107151518690001
Tempat.Tgl. Lahir       : Mns. Lueng/15 Desember 1900
Pekerjaan                     : Wiraswasta
Alamat                                    : Gampong Sawiet Kec. Peukan Baro  Kab. Pidie
Hubungan Pelapor dengan yang meninggal : SUAMI
Demikianlah Surat Keterangan Meninggal ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat diperguankan seperlunya.



Mengetahui,
Camat Peukan Baro




HARMIN, S.Sos.
Nip. 19610906 198703 1 044





Gampong Sawiet,     Juli 2016
Keuchik Gampong Sawiet





(MUKHTAR)


Komentar

Postingan populer dari blog ini

PERKEMBANGAN TEATER DI INDONESIA

SIMPLE PAST TENSE DAN PRESENT PERFECT TENSE, RECAUNT TEX, NARATIVE TEXT