SURAT KETERANGAN MENINGGAL
KECAMATAN PEUKAN BARO
KEUCHIK GAMPONG SAWIET
SURAT KETERANGAN MENINGGAL
Nomor:
/ /
/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan bahwa:
Nama : WATI BIN UDDIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat.Tgl. Lahir :
Sawiet/03 Desember 1906
Agama :
Islam
Alamat : Gampong Sawiet Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Telah meningghal dunia pada:
Hari :
Minggu
Tanggal : 12
Juni 2016
Pukul : 24.00
Wib
Bertempat di :
Gampong Sawiet Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Penyebab
Kematian : Sakit
Surat Keterangan ini dibuat
berdasarkan keterangan pelapor:
Nama : UDDIN ZAHRI
NIK :
1107151518690001
Tempat.Tgl. Lahir : Mns.
Lueng/15 Desember 1900
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Gampong Sawiet Kec. Peukan Baro Kab.
Pidie
Hubungan
Pelapor dengan yang meninggal : SUAMI
Demikianlah Surat Keterangan Meninggal ini kami perbuat dengan
sebenarnya untuk dapat diperguankan seperlunya.
Mengetahui,
Camat
Peukan Baro
HARMIN, S.Sos.
Nip.
19610906 198703 1 044
|
|
Gampong
Sawiet, Juli 2016
Keuchik
Gampong Sawiet
(MUKHTAR)
|
Komentar
Posting Komentar